Termorregulación y fiebre.

La especie humana , como especie mamífera, tiene la capacidad de mantener estable la temperatura corporal, incluso en rangos bastante amplios de temperatura ambiental. Esto se conoce como termorregulación y es característico de los organismos homeotermos.
El logro de esta habilidad fue un gran progreso evolutivo ya que tener una temperatura estable permitió a los individuos con esta capacidad mantener actividad metabólica óptima independiente de la temperatura externa. Esto que dicho así parece trivial fue de la mayor importancia y explica el éxito alcanzado por los mamíferos ante los cambios ambientales que hicieron desaparecer a los grandes reptiles prehistóricos, los que como los reptiles modernos dependían de una temperatura externa elevada para activar su metabolismo.
En términos muy simplificados esta capacidad está dada por un control fisiológico muy certero del equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Esto lo revisaremos previamente a enfrentar el tema de la fiebre.

Fisiología :
El cuerpo humano sano mantiene una temperatura interna estable. Es necesario eso sí tener presente que no existe una temperatura normal única, siendo más correcto considerar un rango normal que varía entre 36 a 37,5 º C como se aprecia en estudios de individuos sanos. Existe también una variación diaria de más o menos 0,5 º C entre las temperaturas de la mañana y la tarde, siendo esta última más alta. Esta capacidad de mantener la temperatura estable depende del equilibrio entre los factores de producción y de pérdida de calor.
Se define como fiebre el aumento de la temperatura y aceptando las variabilidades individuales e incluso dependientes de la edad, la definición más aceptada es considerar febril al niño con temperatura rectal sobre 38º C.

Producción de calor
La generación de calor es una consecuencia de la actividad metabólica del cuerpo. Podemos dividir estos mecanismos en :
1) Metabolismo basal de todas las células del cuerpo.
2) Metabolismo extra provocado por la actividad muscular, sea voluntaria con movimientos activos o involuntaria como el escalofrío.
3) Aumento metabólico celular provocado por la hormona tiroidea en las células.
4) Aumento metabólico debido al efecto de epinefrina, norepinefrina y estimulación simpática de las células.
5) Aumento metabólico debido al aumento de temperatura celular per se.

La mayor parte del calor corporal se produce en los órganos internos, especialmente en hígado, cerebro, corazón y músculos. La actividad muscular tiene la capacidad de variar de acuerdo a los requerimientos y así permite una mejor regulación del equilibrio térmico.

Pérdida de calor
El calor del cuerpo se transmite a la piel donde es eliminado en el ambiente. De este modo la pérdida de calor va a depender de dos factores :
1) Velocidad de intercambio desde el centro del cuerpo a la piel
2) Velocidad de intercambio desde la piel al medio ambiente.

Con respecto al primer punto, la piel, el tejido celular subcutáneo y sobre todo la grasa subcutánea, son el sistema aislante del organismo. Esta capacidad es altamente eficiente en mantener la temperatura interna normal incluso cuando la piel registra una temperatura al nivel ambiental, habitualmente más bajo.
Junto a esta acción aislante permanente existe la capacidad de regular el intercambio de calor con el ambiente a través de los vasos sanguíneos cutáneos. Dependiendo de la temperatura ambiente existirá ninguna o máxima vasodilatación lo que aumentará hasta 8 veces el intercambio de calor, convirtiendo a la piel en un verdadero radiador térmico.

Física básica del intercambio de calor o por que las corrientes de aire no le gustan a las Abuelitas.
Los procesos por los cuales un cuerpo intercambia calor con el medio ambiente han sido desde hace mucho objeto de interés de los físicos. De ese modo se describieron los mecanismos de Radiación, Conducción, Convección y Evaporación.

Radiación es responsable de la pérdida de alrededor de 60 % del total si el cuerpo está desnudo. Por ejemplo un niño al nacer. Esto se basa en ondas infra rojas que son emitidas por cualquier cuerpo que no esté a temperatura de 0 absoluto. El cuerpo emite estas ondas en todas direcciones y a su vez recibe ondas de las paredes u otros objetos cercanos. El resultado habitual es pérdida de calor ya que el cuerpo está a mayor temperatura que los objetos circundantes.

Conducción representa el intercambio de calor por contacto directo entre el cuerpo y superficies adyacentes, por ejemplo una silla o cama. Esto es una parte mínima del intercambio de calor, habitualmente 3 % del total. Sin embargo en la situación de la persona desnuda de igual modo se produce intercambio de calor con la capa de aire que rodea el cuerpo. De ese modo se establecerá un paso de calor - o vibración molecular - desde la piel a la capa de aire en contacto con ella. Al calentarse esta capa creará un nuevo equilibrio disminuyendo las pérdidas ya que las temperaturas se igualarán. Sin embargo si existe viento, las temidas corrientes de aire, aumenta considerablemente las pérdidas al cambiar constantemente la capa de aire en contacto con el cuerpo constituyendo la pérdida por convección.

Convección entonces representa la pérdida de calor del cuerpo a la capa de aire próxima por conducción y enseguida alejado por el movimiento de convección del aire. Esto representa un 15 % de las pérdidas en un estado de aire quieto. Esta situación aumenta varias veces al estar el cuerpo sumergido en agua dada la mayor capacidad de conducir el calor de ella.

Evaporación, por último, es la pérdida de calor producida por el agua al evaporarse. Existe una pérdida insensible de agua a través de la piel y respiración que no podemos controlar y que puede representar en un adulto 500 ml de agua al día. Si el cuerpo está a mayor temperatura que el ambiente tenderá a perder temperatura y disponemos de mecanismos eficientes para disminuir esa pérdida o aumentar la producción de calor manteniendo así la temperatura corporal constante. Sin embargo en la situación inversa, cuerpo más frío que el ambiente, el único mecanismo que nos permite eliminar calor es la transpiración.

Centro nervioso de la termorregulación
A nivel del hipotálamo, una región del cerebro, se ha identificado un centro nervioso que funciona como termostato regulando la producción o pérdida de calor de acuerdo a la temperatura de esa zona. Si esas neuronas detectan aumento de temperatura harán que el cuerpo transpire y se produzca una gran dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos. De igual modo otras células nerviosas de esos centros se activarán en respuesta al enfriamiento y ayudadas por receptores periféricos, incrementarán la producción de calor.

En resumen si el cuerpo se calienta en exceso los mecanismos de control serán tres :
1.- Vasodilatación. Todos los vasos de la piel se dilatan y de esa forma aumenta la pérdida de calor hasta 8 veces. La piel se apreciará roja y caliente.
2.- Transpiración. Las glándulas sudoríparas estarán estimuladas y pueden llegar a eliminar entre 1 a 3 litros de sudor por hora en un adulto y aumentar hasta 10 veces la pérdida basal de calor.
3.- Disminución de la producción de calor a través de inhibición del escalofrío y factores metabólicos hormonales.

Y ante el enfriamiento los mecanismos serán exactamente opuestos :
1.- Vasoconstricción cutánea.
2.- Pilo erección. este mecanismo ha perdido eficiencia en la especie humana por desaparición del pelo corporal. En otras especies permite aumentar la capa de aire aislante alrededor del cuerpo.
3.- Aumento de la producción de calor. En forma consciente se estimularan los movimientos musculares y de forma involuntaria aparecerá el escalofrío. Así mismo se estimularán factores hormonales de aumento de la producción de calor, principalmente sistema simpático y hormonas tiroidea.

Fiebre

Fiebre significa un aumento de la temperatura corporal sobre el rango normal. Puede deberse a un problema cerebral con repercusión en el centro termo regulador hipotálamico o, lo más frecuente, la presencia de sustancias químicas que afectan dicho centro en respuesta a procesos infecciosos o inflamatorios.

Cambio del punto de equilibrio térmico
Muchas sustancias como proteínas, fragmentos de ellas o fracciones de virus o microbios pueden hacer que el nivel de regulación de temperatura corporal del hipotálamo aumente. Estas sustancias se denominan Pirógenos, y por ser externas al organismo exógenos, y son ellas las que provocan fiebre durante las enfermedades infecciosas.
Estas mismas sustancias o productos de la inflamación de tejidos son procesadas por las células defensivas tales como neutrófilos, macrófagos y linfocitos para producir un mediador, un pirógeno esta vez endógeno, que también provocará o acentuará el alza de temperatura.

La respuesta del organismo será siempre igual.

1.- Aumento del punto de control térmico. Al tener un nivel de temperatura deseado corporal mayor el cuerpo deberá aumentar su producción de calor. Por esto en las primeras etapas de la fiebre se verá que hay escalofríos, piel de gallina y vasoconstricción cutánea- por ejemplo manos frías. De igual modo existe la sensación de frío y el deseo de abrigarse.

2.- Punto de equilibrio. Al cabo de algunos minutos u horas al alcanzar el cuerpo la temperatura programada ya no existe sensación de frío o calor y en tanto el termostato no se modifique será ese el nuevo punto de equilibrio. Conviene mencionar que en la mayoría de las enfermedades infecciosas infantiles de predominio viral la temperatura estará bajo 41 a 42 ºC, lo que es seguro para el organismo.

3.- Baja del nivel de regulación térmica. Al superar la enfermedad o utilizar medicamentos que eviten la acción de los pirógenos ( anti térmicos ) el hipotálamo volverá a su nivel normal de control de temperatura. Como es lógico para conseguir el nuevo nivel de temperatura el cuerpo perderá calor y aparecerá transpiración y vasodilatación.

Recomendaciones ante un niño con fiebre
Nunca debe olvidarse que la fiebre no es una enfermedad por sí misma. Ella es sólo un signo fisiológico y siempre se deberá enfrentar con la idea de aclarar su origen y actuar entonces sobre la causa.
Tal vez el aspecto fundamental a considerar ante el niño con fiebre es aclarar si ella traduce que estamos ante un proceso benigno o por el contrario se trata de un signo más de una enfermedad agresiva con posibilidad de complicaciones y en la cual debemos actuar con rapidez y eficiencia en controlar su causa.
Afortunadamente la primera situación es la que predomina y la mayoría de las veces se trata de un cuadro viral que habitualmente es auto limitado y en el que precisamente la fiebre al activar las defensas ayuda a su mejoría.

En otros casos, afortunadamente más raros, la fiebre puede estar reflejando un proceso más serio. Estas pueden ser infecciones bacterianas con evolución más agresiva o no, dependiendo del tipo de agente, su localización y las defensas del paciente.

Una forma de discriminar entre estas dos posibilidades está en considerar diversos aspectos del cuadro.
Fundamental es la edad del niño. En general todo niño menor de 3 meses con fiebre debe considerarse en una situación de cuidado y debe ser examinado por su médico.
También es importante apreciar la repercusión de la fiebre en el estado general del niño. Si es un niño de buen aspecto e interesado en el medio, incluso juguetón, es probable que el cuadro sea benigno y se puedan emplear medidas de sostén, como veremos más adelante, y observar por algunas horas la evolución. Evidentemente esto también va a depender de la experiencia de los padres, especialmente la madre, e incluso las facilidades de acceso médico.
En otro caso el niño se podría apreciar demasiado decaído, de aspecto grave o que a la fiebre se agregan otros signos como quejido, dificultad respiratoria, desinterés en el medio o cambios de color de piel. Indudablemente esta situación exige una consulta urgente ya que podría traducir una infección severa en evolución.
Tiene importancia además los antecedentes del niño. ¿ Ha sido sano hasta ahora o por el contrario padece algún problema ? La respuesta a esta pregunta puede definir la necesidad de apurar exámenes o esperar un poco más.
Sin embargo esta discriminación puede ser muy difícil y en caso de duda hace perentoria la consulta médica e incluso el empleo de métodos de laboratorio buscando el origen de la fiebre para tomar una conducta apropiada.

2.- Medidas generales ante un niño febril.
Mantener al niño cómodo y en un ambiente que evite mayor aumento de temperatura.
Ofrecer líquidos y alimentos agradables para él.
No abrigar en exceso.
Si el niño está incómodo o la temperatura sube de 41º puede ser conveniente utilizar medidas para bajar la temperatura.
De acuerdo con el médico se puede utilizar medicamentos que disminuyan el nivel de control hipotálamico ( anti térmicos ). Los más utilizados son Paracetamol , Ibuprofeno y/o Diclofenaco.
El empleo de medidas físicas en forma exclusiva no se recomienda ya que si el punto térmico de control está elevado al intentar bajar la temperatura con paños fríos, por ejemplo, el cuerpo seguirá aumentando o intentando aumentar la temperatura y aparecerán escalofríos o sensación de mayor disconfort en el niño. Si se pueden emplear en forma juiciosa luego de administrar anti térmicos.